南宁城镇居民基本医疗保险

市民如何缴纳城镇居民基本医疗保险费用?哪类门诊大病病种可获统筹基金支付?近日，市政府办公厅印发《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、缴费方式、缴费及补助标准等作出了详细的规定。

参保范围及筹集标准：政府给予每人每年最高360元补助

城镇居民基本医疗保险参保范围，为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，其中包括两大类人群。第一类人群是在本市范围内所有高等院校、中等职业技术学校、技工学校、中小学校全日制就读的学生，以及托幼机构的在册儿童(以下统称在校学生)。第二类人群为具有本市城镇户籍的居民，即学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员(以下统称未成年居民);男年满60周岁以上、女年满55周岁以上的人员，以及在南宁市社会保险经办机构领取基本养老金但未参加城镇职工基本医疗保险的人员(以下统称成年居民);在法定劳动年龄内且无固定收入的人员或政府规定的其他人员(以下统称其他居民)。

根据《办法》，城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式。同时，针对不同的人群，筹集标准也不一样。

针对在校学生和未成年居民，筹资标准为每人每年270元，其中，政府给予补助每人每年240元，个人缴纳30元。如果属于低保对象、低收入家庭和一、二级残疾人员，政府将全额代缴，个人无需缴费;属于二级以下残疾人员，政府再给予每人每年15元的补助。

针对成年居民，筹资标准为每人每年360元，其中，政府给予补助每人每年240元，个人缴纳120元。如果属于低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人和一、二级残疾人员，政府将全额代缴，个人无需缴费;属于二级以下残疾人员，每人每年再给予补助60元。

针对其他居民，筹资标准为每人每年360元，由个人全额缴纳。如果属于低保对象和一、二级残疾人员，政府也将全额代缴，个人无需缴费;属于法定劳动年龄段的二级以下残疾人员，每人每年按筹资标准的50%给予补助。

缴费及待遇支付期：按年度一次性缴纳并且不予退还

市民如何参保?如何缴费?在校学生以学校、托幼机构为参保单位，由学校、托幼机构在规定时间内为学生办理整体参保缴费手续，统一做好学生的参保登记和参保信息汇总工作。

未成年居民、成年居民和其他居民则要带上相关材料到居住地所在社区居民委员会申报参保。社区居民委员会以社区为参保单位，到社会保险经办机构办理居民参保手续，并做好缴费通知单和社会保险基金专用收款收据的发放工作。

缴费方面，城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还。在校学生由学校、托幼机构代收代缴医保费。以社区为单位参保的所有居民持缴费通知单到指定银行缴费。

参保市民需要注意的是，在规定缴费时间缴纳新医保年度基本医疗保险费的，在校学生待遇支付期从缴费当年的9月1日起至次年的8月31日;未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期为缴费后次年1月1日至12月31日。

如果未成年居民、成年居民和其他居民新参保并缴纳当年基本医疗保险费的，待遇支付期为缴费次月至当年医保年度末。

如果已参加城镇居民基本医疗保险的居民，未在规定时间缴纳基本医疗保险费的，待遇支付期为补缴次月至当年医保年度末。中断缴费1年以上续保的，在缴纳当年基本医疗保险费后，实行3个月的统筹基金支付待遇等待期，等待期满才能够享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。

针对新生儿，如果在其出生后3个月内参保缴费的，则可以从出生时开始享受本办法规定的医疗保险待遇。

就诊及转诊：门诊大病需持门诊大病治疗卡就医

针对参保人群，南宁市专门建立了城镇居民基本医疗保险统筹基金和门诊账户。城镇居民门诊账户，成年居民和其他居民按每人每年20元标准划入，在校学生和未成年居民按每人每年15元标准划入。另外，城镇居民参保后，其就诊及转诊程序如何走?有什么需要注意的地方?《办法》分两种情况而定。第一种情况是在统筹地区内就诊及转诊的，在校学生要持基本医疗保险卡或社会保险基金专用收款收据及身份证或户口本到定点医疗机构就医，这样才能够使用医疗保险基金进行结算。

未成年居民、成年居民和其他居民，实行的是以定点社区卫生服务机构为主的首诊制和双向转诊制。就医时应持基本医疗保险卡到指定的定点医疗机构就医，需市内转诊住院或诊治门诊大病的，由首诊医疗机构负责转诊，因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。需要注意的是，如果转上级医院门诊就医的，参保户不能使用其门诊账户。

门诊大病患者则需要持基本医疗保险门诊大病治疗卡就医，这样才能够按门诊大病待遇结算医疗费用。门诊大病治疗卡在指定的定点医疗机构办理。

第二种情况是参保户在统筹地区外就诊及转诊。如果参保人员转统筹地区外就诊的，需要按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。如果参保人员在统筹地区外居住、工作3个月以上(含3个月)的，需要先到市社会保险经办机构办理异地居住报备手续。如果参保人员因探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病，需要在当地定点医疗机构就医的，则要报统筹地区社会保险经办机构备案。

费用结算：要在出院之日起6个月内办理

参保居民的费用结算也视情况而定。《办法》指出，参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合相关规定的医疗费用，要持相关材料到社会保险经办机构报销。需要到社会保险经办机构报销医疗费用的，应自出院(门诊结算)之日起6个月内办理，如果逾期则不予受理。

门诊方面，参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民则按相关规定结算。门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的医疗费用，由个人自付30%，统筹基金支付70%。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费用，统筹基金将不再支付。

另外，住院(包括急诊留观)方面，参保人员住院的费用结算要分7种情况而定。如住院设立起付标准，参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居民和其他居民年度内第一次住院起付标准为：社区卫生服务机构100元，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元。在校学生和未成年居民住院，不分医疗机构等级，每次住院起付标准为100元。

起付标准以上部分，按统筹基金支付比例结算。即：在社区卫生服务机构住院的统筹基金支付85%，一级定点医疗机构支付80%，二级定点医疗机构支付70%，三级定点医疗机构支付45%。